A. Definisi Rekam Medis
Rekam medis adalah
berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan (Hufman, 1994)
 |
| Gambar Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis (Filling) |
Menurut Hatta
(2008) rekam medis adalah kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan
sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab dalam mengisi rekam medis adalah dokter umum,
dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis serta tenaga kesehatan
lain yang ikut memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Sedangkan Pengertian rekam medis menurut Permenkes RI
No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Salah
satu tujuan primer rekam kesehatan/rekam medis yaitu untuk kepentingan
pelayanan pasien. Rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam
berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian, rekaman yang rinci dan
bermanfaat membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnosis pasien. Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi
antar tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien.
Oleh karena itu, rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi
data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan yang jelas (Hatta, 2008).
Menurut
Huffmann (1994), rekam medis yang baik adalah rekam medis yang mengandung nilai
kronologis dan nilai kevalidan di dalamnya. Rekam medis yang valid adalah rekam
medis yang datanya tersusun secara continue
(berkelanjutan) sehingga kualitas pelayanan kesehatan lanjutan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan dapat terjaga. Kesinambungan data medis dalam berkas
rekam medis merupakan satu hal yang mutlak dipenuhi dalam menjaga nilai rekam
medis yang baik untuk mendukung perawatan kesehatan yang maksimal. Untuk memberikan data yang valid serta berkelanjutan
maka rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara
elektronik (Permenkes 269 pasal 2, 2008).
Fungsi atau tujuan dari rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil.
Sebagai pemberi pelayanan kesehatan yang baik peran rumah sakit dalam
melayani pasien harus mempunyai suatu sistem informasi yang digunakan untuk
menunjang penyimpanan dan pengolahan data dari sekian banyak pasien yang
berkunjung. Sistem informasi tersebut tentunya juga harus bermutu dan mampu
menjawab apa yang diinginkan oleh penggunannya. Menurut
Dep Kes R.I, (2006) penilaian
mutu terdiri dari struktur, proses, dan outcome. Struktur adalah sumber daya
manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan, dan sumber daya pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Proses adalah kegiatan yang dilakukan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien, evaluasi, diagnosa keperawatan, konseling,
pengobatan, tindakan dan penanganan pasien secara efektif dan bermutu. Outcome
adalah kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan
dan kepuasan pelanggan.
Berdasarkan
Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, setiap rumah sakit wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah
sakit dalam bentuk Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIRS).
Sistem informasi rumah sakit adalah suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan
data, pengolahan data, penyampaian informasi, analisa dan penyimpanan informasi
serta penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit
(Sabarguna,2005). Sistem informasi rekam medis dapat digunakan
sebagai sarana penyedia layanan dan informasi bagi penggunanya baik untuk
dokter, paramedis, karyawan, dan pasien rumah sakit dimanapun dan kapanpun
mereka berada, sehingga bisa mendapatkan informasi akurat karena informasi yang
tersedia senantiasa terbaharui.
B.
Tujuan Rekam Medis
1. Tujuan Rekam Medis
Menurut
Hatta (2008), tujuan rekam medis dapat digolongkan menjadi dua, yaitu:
a.
Tujuan utama (primer),
terbagi dalam lima kepentingan yaitu untuk:
a)
Pasien
Rekam kesehatan merupakan alat bukti
utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan
telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
b)
Pelayanan pasien
Rekam kesehatan mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain
yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnosis pasien. Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi
antar tenaga yang lain yang sama sama terlibat dalam menangani dan merawat
pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai
dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam kesehatan setiap pasien juga
berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan
berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
c)
Manajemen pelayanan
Rekam kesehatan yang lengkap memuat
segala aktifitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan
dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
d)
Menunjang pelayanan
Rekam kesehatan yang rinci akan mampu
menjelaskan aktifitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada
organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang
terjadi dan mengomunikasikan informasi
diantara klinik yang berbeda.
e)
Pembiayaan
Rekam kesehatan yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini
menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai maupun
asuransi.
f)
Tujuan sekunder
Tujuan sekunder rekam kesehatan
ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan seputar pelayanan pasien yaitu untuk
kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang
dikelompokan dalam kegunaan sekunder
adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik
B.
Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari
berbagai aspek, diantaranya adalah :
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2.
Aspek Medis
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang
diberikan kepada pasien.
3.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut
masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.
5.
Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
6.
Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Sedangan kegunaan rekam medis menurut
Hatta (2008) adalah :
a. Rekam medis sebagai alat bukti utama
yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas.
b. Rekam medis mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis, dan tenaga
lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.Sedangkan
c. Rekam kesehatan yang lengkap memuat
segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen kesehatan sehingga digunakan
dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
d. Rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada
pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang
terjadi, dan mengkomunikasikan informasi diantara klinik yang berbeda.
e. Rekam medis yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
D. Sistem
penomeran rekam medis
Ada tiga macam pemberian nomor pasien
masuk (admission number) yang umum dipakai pada beberapa pelayanan
kesehatan, yaitu sistem nomor seri (Serial Numbering System) adalah
pasien menerima nomor baru pada setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika seorang
pasien terdaftar tiga kali, maka ia mendapat tiga nomor yang berbeda. Semua
nomor tersebut harus dicatat pada KIUP yang bersangkutan. Sedangkan rekam
medisnya disimpan di tempat sesuai nomor yang telah diperolehnya.
Sistem nomor unit (Unit Numbering
System) adalah pasien diberi nomor pada kunjungan pertama kali untuk
berobat jalan ataupun dirawat, pasien diberikan satu nomor yang akan dipakai
selamanya dan rekam medisnya tersimpan di dalam satu berkas dengan nomor yang
sama.
Sedangkan sistem nomor ser iunit (Serial-Unit
Numbering System) adalah setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit, akan
diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan
di bawah rekam medis dengan nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah
satu unit rekam medis. Bila rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya
ke nomor yang baru, maka tempat yang lama akan diberi tracer (outguide) yang
menunjukan rekam medis disimpan atau dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut
diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama (Hatta, 2008).
E. Jenis Penyimpanan Rekam Medis
Kegiatan
menyimpan rekam medis merupakan usaha melindungi rekam medis dari kerusakan
fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis harus disimpan dan
dirawat dengan baik karena rekam medis merupakan dokumen rumah sakit yang
sangat berharga. Ada 2 (dua) cara ppenyimpanan dalam pengelolaan rekam medis
yaitu Sentralisasi dan Desentralisasi. Sentralisasi adalah penyimpanan rekam
medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun
catatan selama seorang pasien dirawat, disimpan pada satu tempat yaitu bagian
rekam medis.
Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis
pada masing-masing unit pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien
poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat.Rekam medis poliklinik disimpan
pada poliklinik yang besangkutan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan
dibagian rekam medis (Budi, 2011).
F.
Ketentuan dalam Penyimpanan Rekam Medis
Menurut
Budi (2011) beberapa fasilitas di ruang penyimpanan berkas rekam medis
diantaranya ada (a) ruang dengan suhu ideal untuk penyimpanan berkas dan
keamanan dari serangan fisik lainnya; (b) alat penyimpanan berkas rekam medis,
bisa menggunakan Roll o pack, rak
terbuka, dan Filing cabinet; (c)
Tracer yang digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis di rak filing yang dapat digunakan untuk
menelusur keberadaan rekam medis.
Menurut
International
Federation of Health Information Management Associations (IFHIMA, 2012), tracer (outguide) yaitu
pengganti rekam medis yang akan dikeluarkan dari penyimpanan untuk tujuan
apapun. Harus terbuat dari bahan yang kuat dan berwarna. Ada berbagai jenis
tracer yang tersedia. Beberapa termasuk kantong untuk menyimpan permintaan slip
dan laporan. Menunjukkan di mana rekam medis ketika tidak ada dalam
penyimpanan. Tracer juga meningkatkan efisiensi dan akurasi dengan menunjukkan
dimana rekam medis disimpan saat kembali .Menurut Depkes RI (1997), salah satu
ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan yaitu tidak satu pun
rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu
peminjaman.
Ketentuan
pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah (Depkes RI,1997) :
1). Tidak satu pun rekam medis boleh keluar dari ruang
rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu peminjaman. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar ruang rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
2). Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada dirak penyimpanan. Seharunya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya
pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit
dapat mencari informasi yang diperlukan.
Rekam medis tidak dibenarkan diambil
dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter
atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk
dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut
disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis. Kemungkinan
rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke
lain orang lain, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”, karena
dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak balik dikirim ke bagian rekam
medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk
diletakkan sebagai petunjuk keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut
berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa
dan digunakan oleh dokter siapa
G.
Sistem penjajaran
penyimpanan rekam medis
Menurut Huffman (1994), jenis sistem penyimpanan menurut
nomor yang sering dipraktekkan ada 3 macam yaitu :
1)
Sistem Nomor Langsung
(Straight Numerical)
Pengarsipan
dengan nomor berurutan langsung ini maksudanya adalah mengarsipkan rekam medis
pada susunan kronologis sesuai dengan nomor rekam medis. Misalnya, empat rekam
medis berikut disusun pada rak secara berurutan : 465023, 465024, 465025,
465026. Menarik nomor apa saja dari urutan ini untuk penelitian atau untuk
penyimpanan inaktif sangat mudah. Keuntungan yang sangat besar dari sistem ini
adalah mudahnya melatih petugas untuk bekerja dibagian ini.
Pengarsipan
dengan cara ini memiliki beberapa kerugian. Karena seorang petugas harus
mengingat keenam angka sekaligus mengarsipkan, akan mudah terjadi kesalahan
letak. Semakin besar jumlah digit yang harus diingat pada waktu mengarsipkan,
semakin besar kemungkinan salah. Transposisi (salah posisi) nomor sering
terjadi : nomor rekam medis 465426 bisa dianggap salah sebagai nomor rekam
medis 4664526. Kerugian yang lebih serius adalah bahwa aktifitas pengarsipan
tertinggi konsentrasi di area yang berisi rekam medis dengan nomor tertinggi
(berarti rekam medis terbaru). Petugas yang mengarsipkan rekam medis pada area
yang sama akan kemungkinan saling menghalangi atau berbenturan dengan petugas
lainnya. Terakhir, control mutu pengarsipan susah dengan sistem ini. Karena
petugas biasanya mengarsipkan di area berisi nomor rekam medis paling baru,
tidak mudah untuk memberikan tanggung jawab satu area kepada seorang petugas.
2)
Sistem Angka Akhir (Terminal
Digit)
 |
| Konsep Penjajaran Secara Terminal Digit Filling |
Pengarsipan
digit terakhir ini merupakan cara pengarsipan yang sederhana namun akurat yang
meningkatkan produktifitas petugas dan hampir digunakan di sebagian rumah sakit di Indonesia. Biasanya nomor enam angka diberikan dan
dibagi atas tiga bagian oleh hyphen (-), dengan setiap bagian biasanya berisi
dua digit. Digit-digit primer adalah dua digit terakhir disisi kanan petugas,
digit sekunder adalah dua digit tengah, dan digit tersier adalah dua digit di
sisi kiri petugas. Pada file digit terminal, terdapat 100 bagian primer yang
berkisar dari dari 00 sampai 99. Pada saat mengarsipkan, petugas lainnya
mengingat digit primer, dan membawa rekam medis ke area primer yang sesuai. Di
setiap bagian primer, kelompok rekam medis diatur menurut digit sekunder.
Setelah menemukan digit sekunder, petugas mengarsipkan secara berurutan menurut
digit tersier. Didalam file, digit tersier kedua berubah sesuai dengan
perbedaan nomor rekam medis. Perhatikan urutan berikut pada suatu file digit
terminal :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
Keuntungan
pengarsipan digit terminal sangat banyak. Sewaktu rekam medis baru ditambahkan
pada file, nomor digit terminalnya teretribusi merata pada 100 bagian primer.
Rekam medis yang baru hanya akan terletak pada bagian primer yang sama pada
file rekam medis yang diarsipkan. Sistem ini menghilangkan kepadatan yang
timbul disaat beberapa petugas mengarsipkan rekam medis pada file yang sama.
Petugas bisa diberi tanggung jawab pada bagian-bagian tertentu file. Karena
rekam medis diberi nomor berurutan, pekerjaan terdistribusi merata dengan
setiap petugas memiliki jumlah rekam medis aktif yang sama di setiap bagian.
Rekam medis inaktif bisa ditarik keluar dari setiap bagian digit terminal
ketika rekam medis baru ditambahkan. Dengan cara ini volume rekam medis pada
setiap bagian primer dikontrol, dan celah besar pada file yang memerlukkan
penggeseran rekam medis dapat dihindarkan. Kontrol volume ini juga memudahkan
perencanaan area file.
Kesalahan
meletakkan rekam medis akan berkurang drastis dengan cara ini. Karena petugas
hanya memikirkan sepasang angka, maka salah letak angka akan jarang terjadi.
Walaupun kalau digit tersier dinaikkan menjadi tiga, misalnya 245-68-90,
mengingat tiga digit jauh lebih mudah daripada tujuh. Penggunaan folder-folder
tercetak dengan kode warna dapat menurunkan kesalahan pengarsipan lebih jauh.
Petugas dengan segera tahu kalau sebuah folder dengan warna ”band” tertentu
terletak bersama dengan folder yang memiliki band berwarna.
Periode
latihan untuk petugas baru biasanya sedikit lama pada sistem digit terminal
dibandingkan dengan sistem angka berurutan, namun hampir semua petugas bisa
memahaminya dalam berberapa jam. Pada awalnya dibutuhkan lebih banyak jumlah
rak, karena perluasan harus direncanakan dengan persiapan area file total sejak
awal.
3)
Sistem Angka Tengah (Middle
Digit)
Pengarsipan
dengan digit tengah merupakan alternatif digit terminal. Pada middle digit filing dengan nomor enam
angka, angka tengah merupakan digit primer ; angka kiri digit sekunder, dan
angka kanan digit sebagai digit tersier.
Contohnya:
56 78 96
sekunder primer tersier
Dibawah
ini terdapat contoh urutan arsip digit tengah.
56-78-96 99-78-96
56-78-97 99-78-97
56-78-98
99-78-98
56-78-99
99-78-99
57-78-00
00-78-00
57-78-01
00-78-01
Dari
empat angka pertama yang terdapat diatas, terlihat bahwa blok berisi 100
catatan (yaitu 56-78-00 sampai 56-78-99) diarsipkan secara berurutan. Jadi
mudah untuk menarik sampai 100 rekam medis berurutan untuk tujuan penelitian,
dan perubahan dari sistem nomor urut langsung ke sistem digit tengah
disederhanakan. Pengarsipan digit tengah memberikan distribusi rekam medis yang
lebih merata daripada nomor urut langsung, walaupun tidak menyamai keseimbangan
yang dicapai oleh sistem digit terminal.
Terdapat
kekurangan sistem digit tengah. Latihan lebih sulit daripada sistem nomor urut
langsung atau sistem digit terminal. Celah-celah akan timbul didalam file kalau
kelompok besar rekam medis ditarik untuk penyimpanan inaktif. Sistem
pengarsipan digit tengah tidak mudah digunakan pada angka dengan digit yang
lebih dari enam.
H. KODING (ICD – 10 )
Diagnosis adalah suatu penyakit atau
keadaan yang diderita oleh seorang pasien yang menyebabkan seorang pasien memerlukan
atau mencari dan menerima asuhan medis atau tindakan medis (medical care). Diagnosis utama yang
spesifik akan memudahkan dalam melakukan kode diagnosis utama, kode diagnosis
utama merupakan huruf dan angka yang mewakili sebutan suatu diagnosis utama.
Keakurasian kode diagnosis utama memberikan pengaruh yang penting dalam proses
pencatatan indeks penyakit dan laporan rumah sakit.
 |
| Konsep Mengkode dalam ICD |
Dokter dan petugas
koding berperan penting dalam menentukan akurasi kode diagnosis utama penyakit.
Dokter di harapkan menuliskan diagnosis yang lengkap dan jelas di lembar RM.
Hal ini dimaksudkan agar petugas koding mudah memberikan kode dengan akurat
sesuai arahan ICD-10. oleh sebab itu, petugas koding harus mempunyai
pengetahuan tentang cara mengkoding diagnosis utama sesuai dengan aturan
morbiditas.
Fungsi dasar dari
ICD-10 adalah sebagai klasifikasi penyakit, cedera dan sebab kematian untuk
tujuan statistik. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosis utama dokter oleh
bagian unit Rekam Medis khususnya pada bagian koding.dalam proses koding
terdapat permasalahan yang terjadi seperti : penulisan dalam diagnosis utama
kurang jelas dan terdapatnya singkatan-singkatan dalam penulisan diagnosa
utama, sehingga menyulitkan dalam proses koding diagnosa utama.
I.
STATISTIK
RUMAH SAKIT
Adalah statistik kesehatan yang
bersumber pada rekam medis sehingga informasi kesehatan yang digunakan untuk
memperoleh kepastian bagi praktisi kesehatan, manajemen dan tenaga medis dalam
pengambilan keputusan.(2)
1.
Statistik Rawat Jalan
Statistik
rawat jalan digunakan untuk memantau kegiatan yang ada di unit rawat jalan,
untuk perencanaan maupun pelaporan kepada instansi vertical.
Data
yang diolah di unit rawat jalan di sesuaikan dengan kebutuhan data dan
informasi oleh manajemen maupun kebutuhan pelaporan ke instalasi di atasnya
(Depkes), misalnya:
a. Data
kunjungan
b. Data
pembayaran
c. Data
rujukan
d. Data tindakan pasien
Data diatas dapat diperoleh dari
pencatatan yang ada di Unit Rawat Jalan, seperti pada :
a. Register
pelayanan Unit Rawat Jalan
b. Sensus
harian Unit Rawat Jalan
c. Rekapitulasi sensus harian Unit Rawat Jalan
d. Laporan
triwulan (RL 1).
Pengolahan Indikator Rawat Jalan
Tabel
2.1 Pengolahan Indikator Rawat Jalan
No
|
INDIKATOR
|
RUMUS
|
DATA
|
SUMBER
DATA
|
PENILAIAN
|
1
|
Rata-rata
kunjungan per/hari
|
 Jml kunjungan
Hari
buka klinik
|
Jumlah kunjungan
|
Unit RM
|
Cakupan
|
2
|
Rata-rata
kunjungan baru per/hari
|
 Jml
kunjungan baru
Hari
buka klinik
|
Jumlah kunjungan baru
|
Unit RM
|
Cakupan
|
3
|
Angka kunjungan baru
|
 Jml
kunj baru X K
Jml
kunjungan
|
· Jml
kunj baru
· Jml
kunj
|
Unit RM
|
Cakupan
|
4
|
Prosentase pelayanan
spesialistik
|
Jml kunj per
 Spesialistik
jml kunjungan
|
Jumlah kunj spesialistik
|
Unit RM
|
Mutu
|
5
|
Rasio
kunjungan dengan tenaga perawat Unit Rawat Jalan
|
 Jml kunj/ hari
Tenaga
perawat
|
· Jml
kunj
· Tenaga
perawat
|
Unit RM U. kepeg RS
|
Efisiensi
|
6
|
Rasio
pasien Unit Rawat Jalan dengan penduduk
|
 Jml
pasien RJ
Jml
penduduk sekitar RS
|
· Jml
pasien
· Jml
penduduk
|
Unit RM. BPS
|
Cakupan
|
2.
Statistik Unit Rawat Inap
Statistik
Rawat Inap digunakan untuk memantau kegiatan yang ada di Unit Rawat Inap, yang
digunakan untuk menilai dan mengevaluasi kegiatan yang ada di Unit Rawat Inap,
untuk perencanaan maupun pelaporan kepada instalasi vertikal
Data yang diperoleh di Unit Rawat Inap
disesuaikan dengan kebutuhan data dan infomasi oleh manajemen maupun kebutuhan
pelaporan ke instalasi di atasnya (Depkes), misalnya :
a. Data
jumlah pasien
b. Data
pembayaran
c. Data
rujukan
d. Data
tindakan pasien
Data di atas dapat diperoleh dari pencatatan
yang ada di Unit Rawat Inap, seperti pada :
a.
Register pelayanan Unit
Rawat Inap
b.
Sensus harian Rawat Inap
c.
Rekapitulasi Rawat Inap
d.
Laporan triwulan.
Macam-macam indikator statistik rawat
inap.
a.
BOR =
Merupakan persentase tingkat harian TT pada periode tertentu (standar >75%)
= ∑ hari perawatan (HP)x
100%
∑TT x hari
b.
BTO = Angka pemakaian per TT
pada periode tertentu
(standar 30 pasien)
= Jumlah pasien keluar
hidup dan mati
∑ TT
c.
LOS =
rata-rata jumlah hari pasien rawat inap tinggal di rumah sakit
(standar
3-12 hari)
= ∑HP pasien keluar
∑ pasien keluar hidup dan mati
d.
TOI = selang hari antara pasien satu dengan
pasien berikutnya
(standar
1-3 hari)
=(∑TT x
hari) – HP di RS
∑ pasien
keluar hidup dan mati
e.
NDR (Net Death Rate,
standar <25‰)
= ∑ pasien mati ≥48 jam
∑ pasien keluar hidup dan mati
f. GDR
(Gross Death Rate, standar <45‰)
= ∑ pasien mati
∑ pasien keluar hidup
dan mati
3.
Grafik Barber Johnson
a.
Pengertian dan penggunaan
Grafik Barber Johnson merupakan salah
satu indikator yang digunakan untuk megukur, efisiensi pengelolaan tempat tidur
di rumah sakit.Grafik ini di temukan
oleh Barry barber, M.A. Ph. D, Finst. P, AFIMA dan David Johnson, M.sc.
Kegunaan grafik
Barber Johnson adalah untuk mengadakan perbandingan atau sebagai alat Bantu
untuk menganalisa, menyajikan, dan mengambil keputusan mengenai :
1) Perbandingan dan kurun waktu
Menunjukkan
perkembangan produktifitas dari rumah sakit dalam kurun waktu tertentu. Dalam
hal ini menggambarkan ada perbaikan dari waktu ke waktu dan menilai
masing-masing indikator apakah cenderung naik, turun, atau tetap.
2) Memonitor kegiatan
Kecenderungan perkembangan kegiatan
dalam beberapa tahun dapat dilihat dari grafik dengan jalan membandingkan
terhadap standar yang telah ditetapkan.
Barber Johnson menyatakan bahwa
daerah yang efisien adalah dibatas garis-garis berikut ini :
· Bed
Occupancy Rate (BOR) minimal 75%
· Turn Over Internal (TOI) lebih dari satu hari, tetapi kurang dari tiga
hari.
3)
Perbandingan antar rumah
sakit
Perbandingan kegiatan antar bagian yang
sama di beberapa rumah sakit atau antar bagian di rumah sakit dapat digambarkan
pada satu grafik. Dengan jelas dan mudah di ambil kesimpulan, rumah sakit mana atau
bagaimana yang pengelolaannya efisien
J.
QUALITY ASSURANCE
Quality assurance merupakan pola manajemen yang berfokus pada pemenuhan
kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit, melalui
optimalisasi peningkatan yang berkelanjutan. Pemenuhan terhadap standart dan
pemenuhan terhadap keinginan konsumen dan kepuasan konsumen itu sendiri tidak
hanya hasil atau keluaran pelayanan di rumah sakit dalam bentuk kesembuhan
pasien, tetapi mulai dari masukan yang berupa sarana dan prasarana yang
berkualitas yang memuaskan pelanggan/ pasien.
Keberhasilan rumah
sakit dimulai dari mutu bukan harga, jika mutu terjamin, cost akan turun,
permintaan pasar, produktifitas dan profil akan naik, hasilnya adalah profit
dan kepuasan pelanggan.
Penilaian mutu
medis meliputi :
1. Analisa Kuantitatif
a.
Definisi Analisa Kuantitatif
Analisa
kuantitatif adalah suatu review area tertentu catatan medis untuk
mengidentifikasi deficiency spesifikasi area yang ditemukan biasanya
tertulis dalam satu prosedur yang dikembangkan bersama oleh manajer informasi
kesehatan dan penyedia pelayanan kesehatan. Ini dengan aturan staf medis dan
kebijakan administrasi dari fasilitas yang bersangkutan dan standart dari
badan-badan pemberi lisensi, akreditasi dan spesifikasi.
b.
Tujuan
Analisa Kuantitatif
Terutama untuk
mengidentifikasi ”omissi” yang jelas selalu terjadi yang bisa diperbaiki dengan
mudah pada prosedur normal rumah sakit, selain itu dapat menjawab pertanyaan
tentang apa (what), siapa (who), mengapa (why), dimana (where)
dan bagaimana (how) tindakan medis yang dilakukan kepada pasien.
c.
Hasil
Analisa
kuantitatif mengidentifikasi deficiency spesifik, deficiency ini harus
dilengkapi oleh penyedia asuhan kesehatan dalam waktu singkat setelah
diidentifikasi.
d.
Komponen
– komponen analisa kuantitatif
Komponen – komponen dasar analisa kuntitatif mencakup
review untuk:
1) Review untuk identifikasi
Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir. Hal yang
direview antara lain :
a)
No RM
dan nama pasien
b)
Alamat
pasien
c)
Jenis
kelamin
d)
Umur
2)
Review untuk laporan –
laporan yang perlu
Meneliti tentang kelengkapan ”laporan yang perlu”
meliputi :
a)
Anamnesa
b)
Pemeriksaan
fisik
c)
Pemeriksaan
penunjang (lab, x-ray, USG dll)
d)
Konsultasi
e)
Operasi,
anastesi, informed consent
f)
Hal
lain yang terkait dengan pelayanan
3)
Review
untuk autentifikasi
Otentifikasi yang diharuskan pada semua entry, penanggung
jawab semua pelayanan yang meliputi :
a)
Nama
b)
Tanda
tangan
4)
Review
untuk pencatatan
Praktek pencatatan yang baik (review pencatatan)
a)
Cara
penulisan (isi terbaca / tidak, lengkap / tidak)
b)
Cara
pembetulan kesalahan
c)
Penggunaan
singkatan, simbol dan istilah yang sah
d)
”penutupan”
sisa penulisan area untuk menghindari penambahan kemudian, terutama pada
catatan kemajuan dan perintah dokter.
2.
Analisa
Kualitatif
Analisa kualitatif adalah suatu review tentang isi ”entry”
rekam medis dalam hal inkonsistensi dan omisi yang dapat menunjukkan inakurasi
dan ketidaklengkapan. Analisa ini memerlukan pengetahuan tentang terminologi
medis dan standart bahan-bahan lisensi, akreditasi dan lain-lain.
Tujuan dari analisis kualitatif adalah untuk
menyiapkan dokumen rekam medis yang lengkap untuk tujuan asuhan kesehatan, aspek legal,
syarat-syarat peraturan, data yang akurat dan analisis statistik.
Komponen-komponen analisis kualitatif yaitu
review isi rekam medis tentang :
a. Pencatatan
diagnosis yang komplit dan konsisten.
b. Konsistensi
”entry” oleh semua pemberi pelayanan kesehatan.
c. Deskripsi
dan justifikasi perawatan seorang pasien.
d. Penerapan
praktek pencatatan yang baik.
e. Adanya
hal-hal yang berpotensi untuk menimbulkan ganti rugi.
f. Pencatatan semua ”informed consent” yang diperlukan.
K.
Isi Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan
manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi
lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik
dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan
terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian
rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas
kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian
lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu
kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28) :
a. Data
Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,
paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non
keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual
dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992:
28)
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan
ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah
sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
1. Rekam medis untuk pasien rawat
jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis
(keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita,
riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan
diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus
lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Rekam medik untuk pasien rawat
inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat
jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi,
catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi
klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.
3. Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang
membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/
pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.
b. Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung
kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik
adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan
pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung
didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan,
kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28)
1. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang
sangat erat kaitannya yaitu :
a. Tujuan Rekam
Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen
Yankes 1993: 10)
1. Aspek
Administrasi
Suatu berkas
rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen
Yankes, 1993: 12) :
·
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
·
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
·
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung /
dirawat di rumah sakit.
·
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
·
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.
·
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
·
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya
pembayaran pelayanan medik pasien.
·
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
2. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam
Medis
a. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam
Medis
Pasal 46
ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib
membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi
segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap
catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam
medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal
identification number (PIN).
Dalam hal
terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut
penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
b. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU
Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen
menjadi milik pasien.
c. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis
harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan
Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25
tahun.
d. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian
rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
e. Pembinaan, Pengendalian, dan
Pengawasan
Untuk
Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh
pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi
profesi.
3. Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan
rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes,
1997: 15) :
1.
Pasien mengambil nomor antrian lalu
mendaftarkan diri di tempat pendaftaran.
2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat
penerimaan pasien Rawat Jalan.
3.
Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan
mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas,
dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
4.
Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu
berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat
ulang.
5.
Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu
berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu
berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan
tersebut.
6.
Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju
sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7.
Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien
Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan
yang diberikan dan sebagainya.
8.
Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan
atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
9.
Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan
pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan
kelengkapannya.
10.
Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir
bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
11.
Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor
Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
4. Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan
Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit,
dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi
kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.
Dasar hukum rekam medis di Indonesia :
1. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun
1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972
tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:
·
Mempunyai dan merawat statistic yang up to date
·
Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan
3.
Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89
tentang rekam medis
a. Rekam Medis
Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di
pengadilan.
b. Kerahasiaan Rekam
Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang
tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya
untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi
rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan
sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan
rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab
menyimpan rekam medis.
c. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap
dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis
dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda
paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi
tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam
hubungan dokter dengan pasien.
d. Sanksi Disiplin dan
Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi
hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode
Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang
Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada
tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
·
Pemberian peringatan tertulis.
·
Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi
atau surat izin praktik.
·
Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di
institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan
Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
5. Kaitan Rekam Medis dengan
Manajemen Informasi Kesehatan
Rekam
medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena
data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :
- Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi
dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis.
- Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi
penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen
rumah sakit
- Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
- Bahan untuk statistik kesehatan
- Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data
